Дата проверки ____________________________________________ | |
Причина проверки _________________________________________ | |
|
Комиссия __________________________________________________________________ (наименование комиссии) | |
в составе: | |
|
Председатель комиссии___________________________________________________________________ (должность, фамилия и инициалы) | |
Члены комиссии (должность, фамилия и инициалы): | |
________________________________________________________________ |
|
________________________________________________________________ |
|
________________________________________________________________ |
|
________________________________________________________________ |
|
провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других НТД (ненужное зачеркнуть) | |
Проверяемый:
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ |
Место работы ____________________________________________________________ |
Должность ______________________________________________________________ |
Дата предыдущей проверки ________________________________________________ |
оценка, группа по электробезопасности ______________________________________ |
Результаты проверки:
По устройству и технической эксплуатации ______________________________________ |
По охране труда ___________________________________________________________ |
По пожарной безопасности _________________________________________________ |
По другим правилам органов государственного надзора __________________________ |
|
________________________________________________________________________ (наименование правил) |
Заключение комиссии
Общая оценка _____________________________________________________________ |
Группа по электробезопасности _______________________________________________ |
Продолжительность дублирования* ____________________________________________ |
Допущен к работе в качестве __________________________________________________ |
Дата следующей проверки ____________________________________________________ |
Подписи:
|
Председатель комиссии ____________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) | |
Члены комиссии __________________________________________________________ | |
_________________________________________________________ |
|
_________________________________________________________ |
|
_________________________________________________________ |
|
|
_________________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) |
|
Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля** _________________ | |
|
__________________________________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) | |
|
С заключением комиссии ознакомлен __________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) | |
_______________
* указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала;
** подписывает, если участвует в работе комиссии.