ГОСТ 12.0.004-2015 Система стандартов безопасности труда (ССБТ). Организация обучения безопасности труда. Общие положения

Приложение А (рекомендуемое). Формы фиксации результатов обучения

Приложение А
(рекомендуемое)

А.1 Форма А.1 - Форма протокола заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда

титул - наименование организации, в которой образована комиссия

ПРОТОКОЛ N _______
заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда

"___" _________ 20___ года

Комиссия в составе:


председателя
		(должность, фамилия, инициалы)
и членов комиссии
			(должность, фамилия, инициалы)

На основании приказа N				от "	"	20	года произвела

проверку знаний
	(вид обучения или проверки знаний)
и установила:


Фамилия, имя, отчество	Должность, профессия	Место работы	Отметка о проверке знаний (сдал, не сдал)	Примечание
1	2	3	4	5


Председатель комиссии		(		)
	(личная подпись)		(фамилия, инициалы)
Члены комиссии		(		)
	(личная подпись)		(фамилия, инициалы)
		(		)
	(личная подпись)		(фамилия, инициалы)
		(		)
	(личная подпись)		(фамилия, инициалы)

А.2 Форма А.2 - Форма личной карточки прохождения обучения безопасности труда


	(организация, в которой работает обучающийся)

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА


1. Фамилия, имя, отчество

2. Год рождения

3. Профессия, специальность

4. Место работы

5. Дата поступления на место работы

6. Вводный инструктаж провел
	(фамилия, инициалы, должность)
(личная подпись, дата)
		(личная подпись инструктируемого, дата)
8. Отметки о прохождении инструктажа:


Дата инструк- тажа	Место работы	Профес- сия, долж- ность инструк- тируе- мого	Вид инструк- тажа: первич- ный, на рабо- чем месте, повтор- ный, внепла- новый	При- чина прове- дения внепла- нового инструк- тажа	Фами- лия, иници- алы, долж- ность инструк- тирую- щего, допус- каю- щего	Подпись		Стажировка на рабочем месте
						Инструк- тирую- щего	Инструк- тируе- мого	Коли- чество смен (с __ по __)	Стажи- ровку прошел (под- пись рабо- чего)	Знания про- верил, допуск к работе произ- вел (подпись, дата)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Последующие страницы

9. Сведения о прохождении обучения охране труда


Прошел обучение по специальности или виду работ	Количество часов	N протокола экзаменационной комиссии, дата	Председатель комиссии, (подпись)
1	2	3	4

10. Сведения о периодической проверке знаний


Дата	В объеме каких инструкций или разделов правил безопасности труда	N протокола экзаменационной комиссии	Подпись
			Проверяемого	Председателя комиссии
1	2	3	4	5

А.3 Форма А.3 - Форма удостоверения о проверке знаний требований охраны труда

Лицевая сторона

Оборотная сторона

Наименование организации, выдавшей удостоверение

УДОСТОВЕРЕНИЕ XY Y N Х-Х-Х Число

Выдано

(фамилия, имя, отчество)

в том, что он (она) прошел(а) проверку знания требований охраны труда по итогам обучения по

охране труда продолжительностью

час.

Место работы

УДОСТОВЕРЕНИЕ

о проверке знания требований охраны труда

Должность

Протокол заседания комиссии по проверке знания требований охраны труда

от "

года N

Действительно до "

года

Председатель комиссии

(фамилия, инициалы)

(личная подпись)

М.П.

года

________________
Число Удостоверение имеет нумерацию, состоящую из серии (три группы знаков) и номера (три группы знаков).

Серия состоит из: первая группа - двухбуквенное краткое наименование страны по ГОСТ 7.67-2003 латинскими буквами; вторая группа - один символ: 0 - для организаторов обучения, 1 - для обучающих организаций; третья группа - ИНН организации, выдавшей удостоверение, в национальной системе идентификации.

Номер удостоверения состоит из: первая группа - две последние цифры года выдачи удостоверения; вторая группа - номер протокола проверки знания требований охраны труда; третья группа - номер проверяемого в протоколе проверки знания требований охраны труда.

А.4 Форма А.4 - Форма журнала регистрации вводного инструктажа

Обложка


	(наименование организации)

ЖУРНАЛ
регистрации вводного инструктажа


Начат	20	г.

Окончен	20	г.

Последующие страницы


Дата	Фамилия, имя, отчество инструкти- руемого	Год рождения	Профессия, должность инструкти- руемого	Наименование производ- ственного подраз- деления, в которое направляется инструкти- руемый	Фамилия, инициалы, должность инструктора	Подпись
						Инструк- тора	Инструкти- руемого
1	2	3	4	5	6	7	8

А.5 Форма А.5 - Форма журнала регистрации инструктажа на рабочем месте

Обложка


	(наименование организации)

ЖУРНАЛ
регистрации инструктажа на рабочем месте


(наименование подразделения)
Начат	20	г.

Окончен	20	г.

Последующие страницы


Дата	Фамилия, имя, отчество инструк- тируе- мого	Год рож- дения	Профес- сия, долж- ность инструк- тируе- мого	Вид инст- руктажа (первичный, на рабочем месте, повтор- ный, внепла- новый)	При- чина прове- дения внепла- нового инструк- тажа	Фамилия, инициалы, должность инструкти- рующего, допус- кающего	Подпись		Стажировка на рабочем месте
							Инструк- тирую- щего	Инструк- тируе- мого	Коли- чество смен (с __ по __)	Ста- жировку прошел (подпись рабо- чего)	Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

А.6 Форма А.6 - Форма журнала регистрации целевого инструктажа

Обложка


	(наименование организации)

ЖУРНАЛ
регистрации целевого инструктажа


(Наименование подразделения)
Начат	20	г.

Окончен	20	г.

Последующие страницы


Дата	Фамилия, имя, отчество инструкти- руемого	Год рож- дения	Профессия, должность инструкти- руемого	Причина прове- дения целевого инструк- тажа	Фамилия, инициалы, должность инструкти- рующего, допуска- ющего	Подпись
						Инструк- тирую- щего	Инструк- тируе- мого
1	2	3	4	5	6	7	8