ПРИЛОЖЕНИЕ А
(обязательное)
Регистрационный номер _____________________________ |
___________________________ наименование и адрес |
Дата регистрации___________________________________ |
___________________________ уполномоченного органа |
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу лицензии на применение
знака соответствия государственным стандартам
1 _____________________________________________________________________________________ наименование предприятия-изготовителя (заявителя) | ||||
_______________________________________________________________________________________ полное и сокращенное, юридический адрес, код ОКП-О | ||||
Телефон _________________ |
Факс __________________ |
Телекс _________________________ |
||
в лице _________________________________________________________________ Ф.И.О. руководителя |
заявляет, что |
|||
_______________________________________________________________________________________ | ||||
_______________________________________________________________________________________ выпускается серийно или партия (каждое изделие при | ||||
___________________________________, изготовливаемая по _________________________________ единичном производстве) наименование и реквизиты | ||||
_______________________________________________________________________________________ технической документации изготовителя, | ||||
соответствует всем требованиям государственных стандартов |
__________________________________ обозначение |
|||
_______________________________________________________________________________________ |
и просит выдать лицензию на применение знака соответствия государственным стандартам в отношении продукции, указанной в заявлении, на срок ___________________________________
2 Заявитель обязуется: |
|||
- выполнять требования ГОСТ Р 1.9-95; |
|||
- выполнять условия рассмотрения и выдачи лицензии; |
|||
- обеспечить стабильность характеристик продукции, маркированной знаком соответствия государственным стандартам; |
|||
- оплатить все расходы, непосредственно связанные с выдачей лицензии на применение знака соответствия государственным стандартам, инспекционным контролем за продукцией, маркированной этим знаком |
|||
|
|||
4 Приложения: |
|||
1) Декларация о соответствии |
____________________________________________________ |
||
всем требованиям государственных стандартов |
_________________________________________ обозначение и наименование |
||
______________________________________________________________________________________ ГОСТ Р и (или) ГОСТ |
2) Копия сертификата соответствия N, выданного по результатам обязательной сертификации (при ее проведении);
3) Копия сертификата соответствия N, выданного по результатам добровольной сертификации (при ее проведении);
4) Копия сертификата системы качества или производства, или заключения по результатам анализа производства
5) Копии протоколов испытаний |
______________________________________________________ наименование продукции, код ОКП |
||
_______________________________________________________, |
подтверждающих соответствие |
||
|
__________________________________________________________ , пункты ГОСТ Р и (или) ГОСТ |
||
Соответствие которым не проверялось при обязательной и добровольной сертификации, на _________________ листах.   |
Руководитель |
Личная подпись |
Расшифровка подписи |
Главный бухгалтер |
Личная подпись |
Расшифровка |
Дата |
М. П. |
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
(обязательное)
Форма декларации о соответствии продукции всем требованиям
государственных стандартов
ДЕКЛАРАЦИЯ
о соответствии продукции всем требованиям государственных стандартов
_______________________________________________________________________________________ | |||
В лице _________________________________________________________________________________ | |||
заявляет под свою исключительную ответственность, что |
___________________________________ |
||
________________________________________________________________________________________ | |||
____________________, или серии |
выпускаемая по |
________________________________________________ наименование и реквизиты технической |
|
______________________________________________ , на которую распространяется настоящая | |||
декларация, соответствует всем требованиям государственного(ых) стандарта(ов), установленным для данной продукции в действующем(их) на момент заявлени ______________________________ | |||
_______________________________________________________________________________________ , | |||
и что предприятием получен(о) сертификат качества (сертификат производства, положительное заключение по результатам анализа производства). |
Личная подпись |
Расшифровка подписи |
|
Дата |
||
М.П. |
ПРИЛОЖЕНИЕ В
(обязательное)
Форма лицензии на право применения знака соответствия
государственным стандартам
Лицевая сторона лицензии
Государственный герб Российской Федерации
______________________________ учетная серия и номер лицензии |
ЛИЦЕНЗИЯ*
________________
* Оригинал должен иметь сетку голубого цвета.
Регистрационный номер ______________ от "________" 200 г.
________________________________________________________________________________________ наименование органа, выдавшего лицензию | ||||
разрешает применение знака соответствия государственным стандартам для маркирования продукции ______________________________________________________________________________ | ||||
______________________________, тип, вид, марка |
выпускаемой |
__________________________________________ серийно, партия |
||
по _____________________________________________________________________________________ наименование и реквизиты технической документации изготовителя | ||||
и соответствующей государственным стандартам |
_________________________________________ обозначение |
|||
_______________________________________________________________________________________ , | ||||
и использование его в рекламе, проспектах, при демонстрации экспонатов на выставках и ярмарках в связи со ссылкой на право маркирования этой продукции знаком соответствия государственным стандартам. | ||||
Лицензия выдана ________________________________________________________________________ полное и сокращенное наименование | ||||
_______________________________________________________________________________________ держателя лицензии | ||||
Юридический адрес ______________________________________________________________________ | ||||
Телефон _________________ |
Факс _____________________ |
Телекс _______________________ |
||
Срок действия лицензии до __________________________ 200__ г. |
Руководитель (зам. руководителя) органа, выдавшего лицензию |
||
Личная подпись |
Расшифровка подписи |
|
Дата |
||
М.П. |
Лицензия продлена до " ___ " _______________ 200 г. | ||
Личная подпись |
Расшифровка подписи |
|
Дата |
||
М.П. |
Оборотная сторона лицензии
Лицензия выдана на основании
|
|
|
Лицензиат обязан:
1 Применять знак соответствия государственным стандартам в соответствии с ГОСТ Р 1.9-95.
2 Обеспечить соответствие реализуемой продукции всем требованиям государственных стандартов на эту продукцию.
3 Маркировать продукцию [изделие и (или) тару, упаковку, сопроводительную документацию] знаком соответствия государственным стандартам только при фактическом соответствии всем требованиям государственных стандартов.
Немедленно прекратить маркирование этим знаком в случае приостановления действия или аннулирования лицензии, приостановления или аннулирования сертификатов соответствия по результатам обязательной и (или) добровольной сертификации (если она проводилась).
4 Обеспечить беспрепятственный доступ к объектам контроля лиц, уполномоченных на проведение инспекционного контроля за продукцией, маркированной знаком соответствия государственным стандартам, создать необходимые условия для инспекционного контроля и обеспечить его оплату в соответствии с установленным порядком.
5 Незамедлительно извещать орган, выдавший лицензию, о конструктивных и технологических изменениях продукции в процессе ее производства, а также изменениях юридического адреса и платежных реквизитов.
В случае ненадлежащего исполнения лицензиатом указанных в настоящей лицензии обязанностей, а также в случае приостановления действия или аннулирования сертификатов соответствия по результатам обязательной и (или) добровольной сертификации (для продукции, прошедшей сертификацию) действие лицензии приостанавливается или лицензия аннулируется в установленном порядке органом, выдавшим лицензию, или Госстандартом России.
Лицензиат
__________________________
должность
Личная подпись Расшифровка подписи
Дата
М.П.