УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 15 июня 2017 года N 713
АКТ | ||||||||||||
" |
" |
20 |
г. |
|||||||||
, именуемое в дальнейшем |
||||||||||||
(полное наименование газораспределительной организации) |
||||||||||||
исполнителем, в лице |
, |
|||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя газораспределительной организации) |
||||||||||||
действующего на основании |
, |
|||||||||||
(устава, доверенности, иных документов) |
||||||||||||
с одной стороны, и |
, |
|||||||||||
(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица) |
||||||||||||
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице |
||||||||||||
, |
||||||||||||
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя) | ||||||||||||
действующего на основании |
, |
|||||||||||
(устава, доверенности, иных документов) |
||||||||||||
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, оформили и подписали настоящий акт о том, что в соответствии с договором о подключении (технологическом присоединении) объектов капитального строительства к сети газораспределения от "____"___________N_________ исполнителю представлены: | ||||||||||||
. |
||||||||||||
1. Проектная документация объекта капитального строительства: | ||||||||||||
. |
||||||||||||
(наименование объекта капитального строительства; проектная организация) | ||||||||||||
2. Сеть газопотребления, построенная на территории земельного участка заявителя по адресу: | ||||||||||||
, |
||||||||||||
включая газопровод подземный, надземный (нужное подчеркнуть), диаметр ___ мм, давление_____ МПа, длину______ м и следующее газоиспользующее оборудование, присоединенное к сети газопотребления: |
Порядковый номер |
Наименование тип, марка оборудования |
Количество (штук) |
Объем газопотребления |
|
куб. метров в час |
тыс.куб. метров в год |
|||
Заключение: | ||
Подписи сторон | ||
Исполнитель |
Заявитель |
|
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) |
(должность лица, действующего от имени юридического лица) |
|
(фамилия, имя, отчество исполнителя) |
(фамилия, имя, отчество заявителя) |
|
(подпись) |
(подпись) |
|
Подписи сторон | ||
Исполнитель |
Заявитель |
|
(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) |
||
(фамилия, имя, отчество исполнителя) |
(фамилия, имя, отчество заявителя) |
|
(подпись) |
(подпись) |