Об утверждении типовых форм документов, необходимых для подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сети газораспределения, и о внесении изменений в Правила подключения (технологического присоединения) объектов капит

АКТ
о подключении (технологическом присоединении)

"

"

20

г.

, именуемое в дальнейшем

(полное наименование газораспределительной организации)

исполнителем, в лице

,

(фамилия, имя, отчество лица - представителя газораспределительной организации)

действующего на основании

,

(устава, доверенности, иных документов)

с одной стороны, и

,

(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)

именуемый в дальнейшем заявителем, в лице

,

(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя)

действующего на основании

,

(устава, доверенности, иных документов)

с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, оформили и подписали настоящий акт о том, что в соответствии с договором о подключении (технологическом присоединении) объектов капитального строительства к сети газораспределения от "___" ____________N_____ (далее - договор) произведено подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства, расположенного:

, к сети газораспределения,

(адрес)

принадлежащей исполнителю

.

(наименование сети газораспределения, адрес)

Характеристики выполненного присоединения:

.

Сети газораспределения в точке подключения:

.

Расположение газопровода: подземное, надземное (нужное подчеркнуть).

Наружный диаметр

мм.

Режим газоснабжения в точке подключения:

максимальный расход газа

куб. метров в час;

максимальное давление газа

МПа;

минимальное давление газа

МПа;

режим газоснабжения: постоянный, на условиях прерывания (нужное подчеркнуть).

Периоды прерывания газоснабжения

.

(указать в формате с ДД.ММ по ДД.ММ, если несколько - указать через запятую)

Сети газопотребления:

газопровод: подземный, надземный, (нужное подчеркнуть);

материал: полиэтилен, сталь и иное (нужное подчеркнуть);

диаметр___мм, давление (максимальное)_____МПа, длина_____м.

Отключающие устройства:

.

Стоимость работ по договору:

.

Газоиспользующее оборудование:

Порядковый номер

Наименование, тип, марка оборудования

Количество (штук)

Максимальный расход газа (куб. метров в час)

Планируемый объем газопотребления (тыс.куб. метров в год)

Итого

Заявитель претензий по оказанию услуг к газораспределительной организации не имеет.

Подписи сторон
(для договора с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем)

Исполнитель

Заявитель

(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации)

(должность лица, действующего от имени юридического лица)

(фамилия, имя, отчество исполнителя)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)

(подпись)

Подписи сторон
(для договора с физическим лицом)

Исполнитель

Заявитель

(должность лица, действующего от имени газораспределительной организации)

(фамилия, имя, отчество исполнителя)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)

(подпись)