Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Адрес

Медицинская документация

Лицензия

Учетная форма N 001-ПЗ/у

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 31 января 2019 года N 36н

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Дата рождения (число, месяц, год):

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

Место работы (при наличии):

Перечень полученных профессий:

Профессия (работа), в отношении которой устанавливается наличие причинно-следственной связи с

заболеванием

Вредный(е) и (или) опасный(е) производственный(е) фактор(ы), присутствующий(е) при осуществлении профессиональной деятельности, в отношении которого(ых) устанавливается наличие причинно-

следственной связи с заболеванием:

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника от "____"__________20___г. N____

Результаты специальной оценки условий труда рабочего места работника (при наличии) от "___"___________ 20___ г. N_____

Диагноз заболевания (с указанием кода по МКБ-10*), в отношении которого проведена экспертиза связи заболевания с профессией:

Диагнозы других заболеваний (с указанием кода по МКБ-10), которые имеются у гражданина:

Заключение врачебной комиссии:

Председатель врачебной комиссии

/

подпись

И.О. Фамилия

М.П.

Члены врачебной комиссии:

/

подпись

И.О. Фамилия

/

подпись

И.О. Фамилия

/

подпись

И.О. Фамилия

/

подпись

И.О. Фамилия