Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 9 января 2018 года)

Приложение N 7. Форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг"

Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)

Заведующий ОМК

Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 года N 834н


Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД
		Код учреждения по ОКПО
		Медицинская документация
Адрес		Форма N 030-13/у Утверждена приказом Минздрава России
		от 15 декабря 2014 года N 834н

Код ОГРН

ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за___квартал 20___г.

Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)


ф. N 030-13/у
N п/п	Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)
	Ф.И.О. пациента	Дата рожде- ния	Номер полиса ОМС	СНИЛС	Код кате- гории льготы	Наиме- нование заболе- вания	Код по МКБ-10	Дата начала диспан- серного наблю- дения	Дата прекра- щения дис- пансер- ного наблю- дения	Число посе- щений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11


продолжение ф. N 030-13/у
Сведения организационно-методического кабинета
Лекарственное обеспечение			Стоимость	Санаторно-курортное лечение				Направ-
выписано		фактически	лекарст-	Выдано:			Возвра-	лено на
наиме- нование лекарст- венного препа- рата, дози- ровка	N и серия рецепта	получено (наимено- вание лекарст- венного препарата, дозировка)	венного обеспе- чения	справок для получе- ния путевки на санатор- но-курорт- ное лечение	из них на амбула- торное курорт- ное лечение	санатор- но-курорт- ных карт	щено обратных талонов санаторно- курортных карт	госпита- лизацию, меди- цинскую реаби- литацию, обсле- дование, консуль- тацию
12	13	14	15	16	17	18	19	20


"		"		20		года