Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 9 января 2018 года)

Приложение N 5. Учетная форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения"

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 года N 834н


Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД
		Код организации по ОКПО
		Медицинская документация
Адрес		Учетная форма N 030/у Утверждена приказом Минздрава России
		от 15 декабря 2014 года N 834н

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N_____

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению:

Код по МКБ-10

2. Дата заполнения карты: число

месяц

год

3. Специальность врача

4. ФИО врача

5. Дата установления диагноза

6. Диагноз установлен: впервые - 1, повторно - 2.

7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом осмотре - 2.

8. Дата начала диспансерного наблюдения

9. Дата прекращения диспансерного наблюдения

10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1, выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.

11. Фамилия, имя, отчество пациента

12. Пол: муж. - 1, жен. - 2

13. Дата рождения: число

месяц

год

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

15. Код категории льготы

16. Контроль посещений:

Даты посещений

Назначено явиться

Явился(лась)

оборотная сторона ф. N 030/у

17. Сведения об изменении диагноза

19. Лечебно-профилактические мероприятия