Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 9 января 2018 года)

Наименование медицинской организации

Медицинская документация

Учетная форма N 025-1/у

Утверждена приказом Минздрава России

Адрес медицинской организации

от 15 декабря 2014 года N 834н

1. Дата открытия талона: число______ месяц____ год____ 2. Код категории льготы ____3. Действует до _____

4. Страховой полис ОМС: серия _____________N ______________ 5. СМО___________ 6. СНИЛС_________

7. Фамилия _____________8. Имя ____________9. Отчество _____________10. Пол: муж - 1, жен - 2

11. Дата рождения: число____ месяц ____год _____ 11.1. Документ, удостоверяющий личность __________ серия ________ номер__________

12. Место регистрации: субъект Российской Федерации ______________ район___________ город_________

населенный пункт ______________улица_________________ дом______ квартира_____ тел._____________

13. Местность: городская - 1, сельская - 2

14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6

15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник)______________

16. Инвалидность: установлена впервые - 1, повторно - 2

17. Группа инвалидности: I - 1, II - 2, III - 3

18. Инвалид с детства: да - 1, нет - 2

19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная медицинская помощь - 4

20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские организации - 4, мобильная медицинская бригада - 5

21. Посещения: по заболеваниям (коды А00-Т98) - 1, из них: в неотложной форме - 1.1; активное посещение - 1.2; диспансерное наблюдение - 1.3;

с профилактической и иными целями (коды Z00-Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1; диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж - 2.5; другие обстоятельства - 2.6

22. Обращение (цель): по заболеванию (коды А00-Т98) - 1, с профилактической целью (коды Z00-Z99) - 2

23. Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2 24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2

25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный исход - 5, дано направление:

на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7, в дневной стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10, на санаторно-курортное лечение - 11, на медицинскую реабилитацию - 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре - 13

26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных законодательством - 5

27. Даты посещений

(число, месяц, год):

28. Диагноз предварительный

код по МКБ-10

29. Внешняя причина

код по МКБ-10

30. Врач: специальность

ФИО

код

Врач: специальность

ФИО

код

31. Медицинская услуга

код

Медицинская услуга

код

32. Диагноз заключительный

код по МКБ-10

33. Внешняя причина

код по МКБ-10

34. Сопутствующие заболевания:

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное хроническое (-) - 3

36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2; снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5, по другим причинам - 6

37. Травма: производственная - 1; транспортная - 2, из нее: ДТП - 2.1; спортивная - 3; уличная - 4; сельскохозяйственная - 5; прочая - 6

38. Операция:

код

39. Анестезия: общая - 1; местная - 2

40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1;

криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4

41. Врач: специальность

ФИО

код

42. Манипуляции, исследования:

кол-во

код

кол-во

код

,

в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые:

кол-во

код

кол-во

код

43. Врач: специальность

ФИО

код

Дата

Рецепт

Лекарственный

льгота

Лек.

Доза

Кол-во

код

Код

серия

номер

препарат

(%)

форма

МКБ-10

врача

45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2

46. Повод выдачи: заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2 (ФИО___________________); в связи с карантином - 3; на период санаторно-курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6

47. Дата выдачи: число

месяц

год

48. Даты продления:

49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число

месяц

год

50. Дата закрытия талона число_____ месяц_____ год_____ 51. Врач (ФИО, подпись)