Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 9 января 2018 года)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД___

Код организации

по ОКПО___

Адрес

Медицинская документация

Учетная форма N 043-1/у
утверждена приказом
Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская карта
ортодонтического пациента N______

1. Дата заполнения медицинской карты: число

месяц

год

2. Фамилия, имя, отчество

3. Пол: муж., жен.

4. Дата рождения: число

месяц

год

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Документ, удостоверяющий личность:

серия

N

8. Полис обязательного медицинского страхования: серия

N

9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:

серия

N

10. Наименование страховой медицинской организации

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета

12. Код категории льготы:

13. Жалобы

13.1.

эстетические; 13.2.

морфологические; 13.3.

функциональные

(со слов родителей):

несмыкание губ,

ротовое дыхание,

инфантильное глотание,

бруксизм,

нарушения произношения звуков речи (

),

вялое жевание,

привычное смещение нижней челюсти (

вперед,

в сторону),

нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава

Дополнительно:

14. Анамнез

14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):

I,

II,

III (

нет)

14.2. Рожден (

в срок,

недоношен)

14.3. Вид вскармливания (

естественное,

искусственное с

месяцев,

смешанное)

14.4. Начало прорезывания первых временных зубов:

месяца

14.5. Начало смены передних зубов:

лет

14.6. Наличие вредных привычек (

да,

нет):

сосание пальцев,

верхней губы,

нижней губы,

языка,

предметов

14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

у родителей,

братьев,

сестер,

других родственников,

нет

14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (

нет):

Диспепсия

Скарлатина

Заболевания нервной системы

Рахит

Травма

Пародонтопатия

Ветреная оспа

Заболевания ЛОР органов

Множественный кариес

Гепатит

Заболевания опорно-

Аллергические реакции:

двигательного аппарата

Дифтерия

Иммунодефицит

Прочие:

Инфекционный

Эндокринные заболевания

паротит

Корь

Болезни жпелудочно-

кишечного тракта, печени, почек

Краснуха

Болезни сердца

14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (

нет):

14.9.1. Длительность лечения

лет;

14.9.2. Вид аппаратуры (

съемная,

несъемная).

15. Осмотр лица. Кефалометрия

15.1. Лицо в фас:

15.1.1. Ширина лица: (zy-zy

мм)

15.1.2. Высота лица: (n-me

мм, n-sn

мм, sn-me

мм)

15.1.3. Лицо симметричное (

да,

нет)

15.1.4. Подбородок смещен

вправо,

влево,

нет

15.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (

да,

нет)

15.1.6. Губы сомкнуты (

да,

нет)

15.1.7. Симптом "десневой улыбки" (

да,

нет)

15.2. Лицо в профиль:

15.2.1. Тип профиля:

прямой (а),

выпуклый (б),

вогнутый (в)

15.2.2. Положение верхней губы:

выступает,

западает,

правильное

15.2.3. Положение нижней губы:

выступает,

западает,

правильное

15.2.4. Положение подбородка:

прогения,

ретрогения,

правильное

16. Осмотр полости рта

16.1. Мягкие ткани полости рта:

16.1.1. Уздечка верхней губы:

короткая,

широкая,

прикреплена низко,

в норме.

16.1.2. Уздечка нижней губы:

короткая,

широкая,

прикреплена высоко,

в норме.

16.1.3. Уздечка языка:

короткая,

широкая,

в норме.

16.1.4. Язык:

макроглоссия,

микроглоссия,

в норме.

16.1.5. Преддверие полости рта:

мелкое,

в норме.

16.1.6. Слизистая оболочка:

гиперемирована,

отечна,

гипертрофирована,

афты,

язвы,

заеды,

в норме.

16.2. Зубы:

16.2.1. Прикус:

временный,

смена зубов,

постоянный

16.2.2. Гигиена полости рта:

хорошая,

удовлетворительная,

плохая

16.2.3. Аномалии зубов:

16.2.4. Зубная формула:

С - кариес в стадии пятна

Г - гипоплазия

К - кариозная полость

Ф - флюороз

П - пломба

R - корень

16.3. Зубные ряды

16.4. Окклюзия

16.4.1. Сагиттальное направление:

16.4.1.1. Передний отдел (

в норме):

сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель____мм);

обратная резцовая окклюзия

обратная резцовая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель_____мм).

16.4.1.2. Боковой отдел (

в норме, смыкание моляров и клыков по I классу Энгля):

- дистальная окклюзия

справа

слева (смыкание моляров и клыков по II классу

Энгля)

- мезиальная окклюзия

справа

слева (смыкание моляров и клыков по III классу

Энгля)

16.4.2. Вертикальное направление:

16.4.2.1. Передний отдел (

в норме):

вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель

мм, в пределах

зубов;

прямая резцовая окклюзия;

глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия:

> 1/3,

> 1/2)

глубокая резцовая дизокклюзия (

травмирующая окклюзия);

16.4.2.2. Боковой отдел (

в норме): дизокклюзия

справа,

слева

16.4.3. Трансверсальное направление:

16.4.3.1. Передний отдел (

в норме):

смещение косметического центра (

вправо,

влево) на

мм;

16.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (

в норме):

Перекрестная окклюзия

справа

слева

Палатокклюзия

Лингвокклюзия

Вестибулокклюзия

17. Предварительный диагноз заболевания:

код по МКБ-10

18. Рентгенологическое исследование

18.1. Ортопантомография челюстей (дата)

18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей

и височно-нижнечелюстных суставов

(

нет).

18.1.2. Врожденная расщелина:

альвеолярного отростка,

нёба (

нет):

правосторонняя,

левосторонняя,

двусторонняя.

18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области

зубов (

нет).

18.1.4. Атрофия костных перегородок в области

зубов (

нет).

+ - до 1/3, ++ - до 1/2 , +++ - более 1/2 длины корня

18.2. Телерентгенография головы

18.2.1. в прямой проекции (дата)

18.2.2. в боковой проекции (дата)

19.Клинические функциональные пробы:

19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания моляров по I классу

Энгля профиль:

улучшился,

не изменился,

ухудшился;

выдвижение

невозможно

19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:

- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:

возможен,

невозможен

- при открывании рта линия косметического центра:

выравнивается,

не изменяется,

смещение усиливается

19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах

Губы смыкаются

с напряжением,

без напряжения

19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:

- при максимальном опускании нижней челюсти ____ мм

- при относительном физиологическом покое ____ мм

20. Дополнительные методы исследования

21. Клинический диагноз заболевания:

Основное заболевание:

код по МКБ-10

Осложнения

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

код по МКБ-10

код по МКБ-10

22. План лечения

23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом пользования аппаратом

ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет)

Подпись пациента или законного представителя

24. Дневник врача-ортодонта

До лечения

В процессе лечения

После лечения

1

Модели зубных рядов

2

Фотографии

фас/профиль/улыбка/

в полости рта/с аппаратом

3

Фото модели

верхнего слева/фас/справа

зубного ряда

нижнего слева/фас/справа

4

Ортопантомограмма

5

Телерентгенограмма головы

боковая

прямая

6

Томограмма

25. Наблюдение

Дата

Status localis

Коды выполненных манипуляций