Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 9 января 2018 года)

Приложение N 19. Форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)"

Приложение N 19
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 года N 834н


Наименование медицинской организации			Код формы по ОКУД
			Код учреждения по ОКПО
			Медицинская документация Форма N 086/у
Адрес			Утверждена приказом Минздрава России
			от 15 декабря 2014 года N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N______
(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения: число

месяц

год

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

4. Место учебы, работы

5. Перенесенные заболевания

6. Профилактические прививки

оборотная сторона ф. N 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт

Врач-хирург

Врач-невролог

Врач-оториноларинголог

Врач-офтальмолог

Данные флюорографии

Данные лабораторных исследований

8. Заключение о профессиональной пригодности

Дата выдачи справки:

г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку

Подпись врача

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации

Подпись

МП

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.