Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 9 января 2018 года)

Приложение N 1. Учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 года N 834н


Наименование медицинской организации			Код формы по ОКУД
			Код организации по ОКПО
			Медицинская документация
			Учетная форма N 025/у
Адрес			Утверждена приказом Минздрава России
			от 15 декабря 2014 года N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N_____

1. Дата заполнения медицинской карты: число

месяц

год

2. Фамилия, имя, отчество

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2

4. Дата рождения: число

месяц

год

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Полис ОМС: серия

8. СНИЛС

9. Наименование страховой медицинской организации

10. Код категории льготы

11. Документ

: серия

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:


Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по МКБ-10	Врач

стр.2 ф. N 025/у


13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

17. Место работы, должность

18. Изменение места работы

19. Изменение места регистрации

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:


Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установленные впервые или повторно (+/-)	Врач


21. Группа крови	22. Rh-фактор	23. Аллергические реакции

стр.3 ф. N 025/у

стр.4 ф. N 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:


Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия



Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты

	Врач


Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия



Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты

	Врач

стр.5 ф. N 025/у


Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия



Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты

	Врач


Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия



Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты

	Врач

стр.6 ф. N 025/у


Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия



Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты

	Врач


Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия



Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты

	Врач

стр.7 ф. N 025/у

26. Этапный эпикриз

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней).

Жалобы и динамика состояния

Проведенное обследование и лечение

Диагноз основного заболевания

код по МКБ-10

Осложнения:

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

код по МКБ-10

Рекомендации

Листок нетрудоспособности

Врач

стр.8 ф. N 025/у

27. Консультация заведующего отделением

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней).

Жалобы и динамика состояния

Проведенное обследование и лечение

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

Осложнения:

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

код по МКБ-10

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению

Листок нетрудоспособности

Зав. отделением

Лечащий врач

стр.9 ф. N 025/у

28. Заключение врачебной комиссии

Дата

Жалобы и динамика состояния

Проведенное обследование и лечение

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

Осложнения:

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

код по МКБ-10

Заключение врачебной комиссии:

Рекомендации

Председатель

Члены комиссии

стр.10 ф. N 025/у

29. Диспансерное наблюдение

Дата

Жалобы и динамика состояния

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

Осложнения:

Сопутствующие заболевания

код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

код по МКБ-10

Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации

Врач

стр.11 ф. N 025/у

30. Сведения о госпитализациях


Дата поступления и выписки	Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях	Заключительный клинический диагноз

31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях


Дата проведения	Название оперативного вмешательства	Врач

32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях


Дата проведения	Название рентгенологического исследования	Доза облучения

стр.12 ф. N 025/у

33. Результаты функциональных методов исследования:

стр.13 ф. N 025/у

34. Результаты лабораторных методов исследования:

стр.14 ф. N 025/у

35. Эпикриз