Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 9 января 2018 года)

Приложение N 17. Форма N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления"

Приложение N 17
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 года N 834н
(В редакции, введенной в действие
с 16 апреля 2018 года
приказом Минздрава России
от 9 января 2018 года N 2н. -
См. предыдущую редакцию)


Наименование медицинской организации	Код формы по ОКУД___
	Код организации по ОКПО___

Адрес
	Медицинская документация
	Учетная форма N 079/у утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
отдыха детей и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Пол: муж., жен.

3. Дата рождения

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

тел.

5. N школы

класс

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания

7. Проведенные профилактические прививки

8. Состояние здоровья:

Диагноз заболевания

код по МКБ-10

9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для

медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания)

10. Физическое развитие

11. Медицинская группа для занятий физической культурой

12. Нуждаемость в условиях доступной среды

13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями

15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и

их оздоровления

16. Фамилия, инициалы и подпись врача

МП

года