Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 9 января 2018 года)

Приложение N 15. Форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей"

Приложение N 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 года N 834н


Наименование медицинской организации			Код формы по ОКУД
			Код учреждения по ОКПО
			Медицинская документация Форма N 076/у
Адрес			Утверждена приказом Минздрава России
			от 15 декабря 2014 года N 834н

Санаторно-курортная карта для детей N ____
"__"_________20__года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Пол

1. Мужской

2. Женский

3. Дата рождения

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

5. Идентификационный номер в системе ОМС

Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 9 января 2018 года)



14. N истории развития ребенка

15. Образовательная организация

16. Место работы матери (отца)

17. Анамнез жизни ребенка



18. Наследственность

19. Профилактические прививки

- - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
линия отреза

Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту

Обратный талон

1. Санаторно-курортная организация

2. ОГРН СКО

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)

4. Период санаторно-курортного лечения: с

по

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание

код по МКБ-10

5.2. Сопутствующие заболевания:

код по МКБ-10

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности

код по МКБ-10

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6.1. Основное заболевание

код по МКБ-10

6.2. Сопутствующие заболевания:

код по МКБ-10

оборотная сторона ф.076/у

20. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе

санаторно-курортное

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

22. Диагноз:

22.1. Основное заболевание

код по МКБ-10

22.2. Сопутствующие заболевания:

код по МКБ-10

22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности

код по МКБ-10

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

23. Название санаторно-курортной организации

24. Лечение:

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации

2. Амбулаторно

25. Продолжительность курса лечения

дней.

26. Путевка N

27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту

28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)*

МП

________________
* Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

- - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

7. Проведено лечение

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

8. Эпикриз (включая данные обследования)

9. Результаты лечения: значительное улучшение

улучшение

без перемен

ухудшение

10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур 1. Да

2. Нет

11. Рекомендации по дальнейшему лечению:

12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями

13. Лечащий врач

14. Главный врач санаторно-курортной организации

МП