Об утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ

(наименование медицинской организации, адрес, код ОГРН)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения: число

месяц

год

Место регистрации:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

корпус (строение)

квартира

Наименование работодателя:

Наименование структурного подразделения работодателя, должности (профессии) или вида работы

Виды работ, к которым выявлены медицинские противопоказания

Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):

1. Работник признан пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.

2. Работник признан временно непригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ.

3. Работник признан постоянно непригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ.

Председатель врачебной комиссии

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Члены врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)