Об утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ

Об утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ

Приложение N 2. Форма. Медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 мая 2016 года N 282н


Форма

(наименование медицинской организации, адрес, код ОГРН)

     
     
Медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ
от "__"__________20__ г. N______


Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения: число

месяц

год

Место регистрации:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

корпус (строение)

квартира

Наименование работодателя:

Наименование структурного подразделения работодателя, должности (профессии) или вида работы

Виды работ, к которым выявлены медицинские противопоказания

Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):

1. Работник признан пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.

2. Работник признан временно непригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ.

3. Работник признан постоянно непригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ.


Председатель врачебной комиссии

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Члены врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)




Электронный текст документа
подготовлен Free Of Charge Document и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 06.06.2016,
N 0001201606060010

      Система тестирования для предприятий