Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях (с изменениями на 14 ноября 2016 год

1.

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность

/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес;

фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные,

вид производства, адрес, телефон, факс)

2.

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа*, краткое

описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел

несчастный случай)

3.

(число пострадавших, в том числе погибших)

4.

(фамилия, инициалы и профессиональный статус* пострадавшего /пострадавших/,

профессия /должность/*, возраст - при групповых несчастных случаях указывается

для каждого пострадавшего отдельно)

5.

(характер* и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим

/пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях указывается для каждого

пострадавшего отдельно)

6.

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи

извещения)

7.

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

УТВЕРЖДАЮ

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)

"__" __________ 200_ г.

Печать (при наличии печати)

1. Дата и время несчастного случая

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и

отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/; фамилия,

инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения

3. Организация, направившая работника

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессиональный статус

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего

места и класса (подкласса) условий труда

*

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) _________*

8. Обстоятельства несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств,

предшествовавших несчастному случаю, описание

событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и

другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта

грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

(фамилии, инициалы, дата)

УТВЕРЖДАЮ

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)

"___" __________ 200_г.

Печать (при наличии печати)

1. Дата и время несчастного случая

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является

(являлся) пострадавший

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессия (должность)

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого

произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный

случай

(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс

или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных

факторов, типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров,

года изготовления и т.д.)

6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего

места и класса (подкласса) условий труда

*

6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)____________*

7. Описание обстоятельств несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание

событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и

другие сведения, установленные в ходе расследования)

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

7.3. Очевидцы несчастного случая

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием

нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта, при установлении факта

грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

(фамилии, инициалы, дата)

Расследование

несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего "___" __________ 200_ г. в _____ час. _____ мин.

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая

принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего

федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -

физического лица)

проведено в период с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии,

инициалы, должности и место работы других лиц, принимавших участие в

расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессиональный статус

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

,

(число полных
лет и месяцев)

в том числе в данной организации

,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" ___________ 200_ г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" _________ 200_ г. по "___" _________ 200_ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и

класса (подкласса) условий труда

*

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) _________

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных

пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,

объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего

(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай

(указать основную и сопутствующие

причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных

актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта

грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины

в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц,

проводивших расследование несчастного случая, о

квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового

кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования

несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,

утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 года N 73, и

указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя -

физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

(фамилии, инициалы, дата)

по несчастному случаю

,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему "___" __________ 200_ г. в _____ час. _____ мин.

с

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),

наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/

организации; фамилия и инициалы работодателя - физического

лица)

Мною

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

проведено расследование данного несчастного случая в связи с

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы,

должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших

расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессиональный статус

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

,

(число полных
лет и месяцев)

в том числе в данной организации

,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" _________ 200_ г. по "___" ________ 200_ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к травме:

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)

условий труда

*

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ___________ *

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных

пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,

объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего

(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный

несчастный случай подлежит квалификации как

(связанный/ не связанный)

с производством, оформлению актом

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на

нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов,

локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать /именной штамп)

"___" __________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в ___ час. ___ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая,

образованной приказом

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо

от "___" __________ 200_ г. N ___,

наименование организации)

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссиии/, производившего опрос)

в помещении

произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество

2) дата рождения

3) место рождения

4) место жительства и (или) регистрации

телефон

5) гражданство

6) образование

7) семейное положение, состав семьи

8) место работы или учебы

9) профессия, должность

10) иные данные о личности опрашиваемого

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе

(процессуальное положение, фамилии, инициалы

лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего "___" __________ 200_ г. с

могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и

ответы на них)

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

Содержание заявлений:

(поступили, не поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

(подписи, фамилии, инициалы иныхлиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

с

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

"___" __________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в ___час. ___ мин.

Осмотр окончен в ___час. ___ мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на

производстве, образованной приказом

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица

от "___" __________ 200_ г. N ____

,

либо наименование организации)

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в

(наименование

организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы

работодателя - физического лица; дата несчастного случая)

с

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент

осмотра

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и

другого оборудования), где произошел несчастный случай

(точное указание рабочего

места, тип ( марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка,

транспортного средства и другого оборудования)

2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)

условий труда

*

2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) __________

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

(блокировок,

средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений/занулений/, изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался

пострадавший

наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств

индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние

7) состояние освещенности и температуры

(наличие приборов освещения и обогрева

помещений и их состояние)

8)

В ходе осмотра проводилась

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления

Содержание заявлений:

(поступили, не поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены

;

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

Несчастный случай на производстве, происшедший

(дата несчастного случая)

с

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)

(профессия (должность) пострадавшего, место

работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации,

фамилия и инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные

данные индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве

N _____, утвержденным "___" __________ 200_ г.

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа

судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___дней.

Освобожден от работы с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного

случая на производстве

руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на

производстве

руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление

материалов и др.)

руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на

производстве

руб.;

(сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение

вреда

;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их

получение (в случае смерти пострадавшего)

(дата и номер приказа (распоряжения)

;

страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)

уголовного дела по факту несчастного случая на производстве

(дата, номер и краткое

содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин

несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании

государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам

расследования)

Работодатель (его представитель)

Главный бухгалтер

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Дата

(фамилия, инициалы, подпись)

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица, его регистрационные данные)

N п/п

Дата и время не-
счаст-
ного случая

Ф.И.О. пост-
радав-
шего, год рож-
де-
ния, общий стаж рабо-
ты

Про-
фес-
сия (долж-
ность) пост-
радав-
шего

Место, где произо-
шел не-
счаст-
ный случай (струк-
турное подраз-
деле-
ние)

индиви-
дуаль-
ного
номе-
ра
рабо-
чего
места**

Вид проис-
шест-
вия, при-
вед-
шего к не-
счаст-
ному слу-
чаю

Описа-
ние обстоя-
тельств, при которых произо-
шел несчаст-
ный случай

N акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчаст-
ном случае на производ-
стве и дата его утверж-
дения

Послед-
ствия несчаст-
ного случая (количест-
во дней нетрудо-
способ-
ности, инвалид-
ный, смертель-
ный исход)

Приня-
тые меры по устра-
нению причин не-
счаст-
ного случая

1

2

3

4

5

5.1

6

7

8

9

10